Hasta La Creative!

A primera hora de la mañana del día 13 de diciembre de 2006, policías del pequeño pueblo de Hull, Massachussets, cerca de Boston, llegaron a la casa de Michael y Carolyn Riley en respuesta a una llamada de emergencia. A su hija de cuatro años, Rebecca, le habían diagnosticado trastorno bipolar dos años antes. Cuando los policías llegaron a la casa, encontraron a Rebecca tendida en el piso junto a su osito de peluche. Había muerto de una sobredosis del coctel de medicamentos que su psiquiatra, el Dr. Kayoko Kifuji, había prescrito para ella. En el momento de su muerte, Rebecca tomaba Seroquel®, un poderoso antipsicótico, Depakote®, un antiepiléptico y estabilizador no menos poderoso, y clonidina, un [hipotensivo] que se usa como sedante.

Se acusó a los padres de Rebecca de homicidio en primer grado, pero el papel de su doctora también debe ser cuestionado. ¿Cómo pudo haberle recetado, a una niña de dos años, medicamentos psicotrópicos que normalmente se recetan a adultos con manía psicótica? Sin embargo, el centro médico donde había recibido tratamiento Rebecca emitió un comunicado que describía el tratamiento de la Doctora Kifuji como "apropiado y dentro de los estándares de un profesional responsable". En entrevista con el Boston Globe, la doctora Janet Wozniak, directora del Programa de Trastorno Bipolar en el Hospital General de Massachussets, fue todavía más lejos: "Apoyamos el diagnóstico y tratamiento tempranos porque los síntomas del trastorno bipolar son extremadamente debilitadores y perjudiciales. […] Es nuestra responsabilidad como campo de estudio comprender mejor qué preescolares deben ser identificados y tratados de manera agresiva". El primero de Julio de 2009, un Gran Jurado del condado de Plymouth eximió a la doctora Kifuji de todos los cargos criminales.

¿Cómo hemos llegado a esto? Tal y como señala el psiquiatra e historiador David Healy en su último libro, "Mania: A Short History of Bipolar Disorder" – Mania: breve historia del trastorno bipolar – (Johns Hopkins University Press, 2008), muy pocas personas habían oído hablar del trastorno bipolar antes de 1980, cuando fue introducido en el DSM-III – el manual de diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría – y no fue hasta 1996 cuando un grupo de médicos del hospital General de Massachusetts, dirigido por Joseph Biederman y Janet Wozniak, propuso por primera vez que algunos niños diagnosticados con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) podrían de hecho padecer un trastorno bipolar. Pero cualquiera que busque hoy en google "trastorno bipolar" se enterará probablemente de  que la enfermedad ha estado siempre con nosotros. Es sólo un nuevo nombre, se nos dice, para lo que antes se denominaba depresión maníaca, un trastorno del humor caracterizado por graves oscilaciones entre estados de hiperactividad y de depresión profunda.

Healy no tiene ningún problema para demostrar que esto último es una ilusión de la retrospección. "La demencia maníaco-depresiva (término acuñado en 1899 por Emil Kraepelin) era una dolencia relativamente rara – diez casos al año por cada millón de personas, dice Healy, o 0.001% de la población general. En contraste, se supone que la incidencia del trastorno bipolar es mucho más alta. En 1994, la encuesta de US National Comorbidity estimó que 1.3 porciento de la población estadounidense sufría de trastorno bipolar. Cuatro años más tarde, el psiquiatra Jules Angst elevó el número a 5%: 5,000 veces más alto que la figura supuesta por Healy. Estamos realmente hablando de lo mismo? O es que el nombre creó una cosa nueva?

Healy se inclina por la segunda hipótesis. El término ‘trastorno bipolar’, explica, se introdujo en 1996 por Jules Angst y Carlo Perris simultáneamente, quienes propusieron separar claramente las depresiones unipolares de los trastornos bipolares (ambos contradecían a Kraepelin, quien creía que ambos trastornos eran manifestaciones del mismo padecimiento maníaco-depresivo). Mientras que su movida conceptual ha sido alabada como un parteaguas, es difícil entender cuál es el punto – hace que el diagnóstico sea más borroso, en vez de más claro. En la práctica, ¿cómo estamos supuestos a distinguir la depresión unipolar del trastorno bipolar en un paciente que todavía no experimenta un episodio de manía? Con todo, lejos de ver en esta incoherencia una razón para rechazar el nuevo paradigma, los psiquiatras desde entonces han hecho lo imposible por parcharla con todo tipo de innovaciones ad hoc.

Primero se hizo una distinción entre ‘trastorno bipolar I’, que aplicaba a pacientes ingresados por episodios de depresión y de manía, y ‘trastorno bipolar II’, que se refería a pacientes ingresados únicamente por un episodio depresivo. En otras palabras, ahora cualquier persona ingresada por depresión podía ser considerada bipolar. Después se eliminó la referencia a la hospitalización para trastorno bipolar II, lo cual representó que ahora podía incluir tipos menos severos de depresión y hiperactividad, así como todo tipo de trastornos neuróticos que Kraepelin nunca habría ni soñado con llamar demencia maníaco-depresiva. Ahora se habla del ‘espectro bipolar’, que incluye, junto con los trastornos I y II, la ciclotimia (una forma leve de bipolar II) y trastorno bipolar "no especificado" (una categoría multiusos en la que se puede poner prácitcamente cualquier inestabilidad afectiva) – a los cuales algunos agregan los trastornos bipolares II ½, III, III ½, IV, V, VI, e incluso un muy cómodo ‘trastorno bipolar sub-umbral’.

La categoría ha crecido tanto que sería difícil encontrar a alguien que no calificara como ‘bipolar’, especialmente ahora que el diagnóstico se aplica libremente a todas las edades. La sabiduría convencional dictaba que el trastorno bipolar se aplacaba con la edad, pero ahora se habla de trastorno bipolar geriátrico en los congresos de psiquiatría. Ancianos deprimidos o agitados se encuentran con un diagnóstico de trastorno bipolar por primera vez en su vida y les prescriben antipsicóticos o antiepilépticos que podrían reducir drásticamente su esperanza de vida: de acuerdo con David Graham, un experto de la Administración de Alimentos y Drogas de EU (FDA), estos medicamentos psicotrópicos son la causa de alrededor de 15,000 muertes de ancianos en EU cada año. De la misma manera, a partir del trabajo de Biederman y Wozniak se supone que el trastorno bipolar puede aparecer en la infancia temprana, no sólo con la llegada de la adolescencia. Como resultado de ésto, la incidencia de trastorno bipolar pediátrico se ha multiplicado 40 veces entre 1994 y 2002.

Entonces, ¿cómo llegamos a aplicar un diagnóstico tan serio a adultos vagamente deprimidos o irritables, a niños desobedientes y a residentes de asilos? ¿Es simplemente que la ciencia psiquiátrica ha progresado y ahora nos permite detectar mejor una enfermedad que anteriormente se había ignorado o malentendido? Healy tiene otra explicación, más cínica: La expansión sin fin de la categoría de trastorno bipolar beneficia a las grandes compañías farmacéuticas ansiosas de vender medicamentos comercializados con el trastorno en mente. La investigación psiquiátrica no se desarrolla en un vacío. Detrás del constante rediseño del mapa de enfermedades mentales por parte de los parte de los psiquiatras hay enormes intereses industriales y financieros que llevan la investigación en una dirección en vez de la otra. Para los investigadores, las enfermedades mentales son realidades cuyos contornos son difíciles de definir; para las compañías farmacéuticas, son mercados que pueden, gracias a técnicas de mercadotecnia y marcaje, ser redefinidos, segmentados, y extendidos para hacerlos más lucrativos. Las incertidumbres del campo de la psiquiatría presentan, en este sentido, una magnífica oportunidad comercial, dado que las enfermedades pueden siempre ajustarse para vender mejor una molécula en particular, bajo una patente en particular.

En el caso del trastorno bipolar, estas manipulaciones conceptuales han significado estirar y diluir la definición de lo que solía llamarse demencia maníaco-depresiva para que pudiera incluir la depresión y otros trastornos anímicos, y así crear un mercado para los medicamentos antipsicóticos ‘atípicos’ como Zyprexa® de Lilly, Seroquel® de AstraZeneca, o Risperdal® de Janssen. Aunque estos medicamentos se hayan aprobado inicialmente sólo para el tratamiento de esquizofrenia y estados agudos de manía, se comercializaron para el tratamiento del trastorno bipolar y, por añadidura, trastornos anímicos en general. Lo mismo sucedió con medicamentos antiepilépticos, que son sedantes fuertes recetados para ataques epilépticos. En 1995, Laboratorios Abbott logró obtener una licencia para ofrecer su antiepiléptico Depakote® para el tratamiento de estados de manía. El Depakote®, sin embargo, no se comercializó como un antiepiléptico, sino como un "estabilizador del estado de ánimo" – término carente de cualquier significado clínico y que es confuso en tanto que parecería sugerir una acción preventiva contra el desorden bipolar que nunca se ha establecido en ningún estudio.

Tras la huella de esta brillante inovación terminológica, otros antiepilépticos como Neurontin® de Warner Lamber/Parke Davis fueron comercializados agresivamente para trastornos del estado de ánimo cuando no habían sido aprobados ni siquiera para estados de manía. ¿Pero qué importaba, cuando el éxito meteórico del concepto "estabilidad del estado de ánimo" hizo prescindible este paso? La sugerencia para los doctores fue que recetaran antiepilépticos o antipsicóticos atípicos para "estabilizar" los estados de ánimo que nunca habían presentado una manía hiperactiva, con la explicación de que esta gente había sido mal diagnosticada con depresión unipolar cuando en realidad eran bipolares. Cualquiera que sepa lo lucrativo que fue el mercado para inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como Prozac® o Paxil® en los noventa va a ver inmediatamente la intención del ejercicio. Mientras la mayoría de los ISRS ya no tienen patente, el mercado de antipsicóticos atípicos actualmente vale 18 billones de dólares – el doble que el de los antidepresivos en 2001.

Es fácil ver que esta redefinición de la demencia maníaco-depresica hacia el concepto mucho más amplio de desorden anímico claramente refleja la comercialización de antiepilépticos y antipsicóticos atípicos como estabilizadores del estado de ánimo. La pregunta, por supuesto, es si los vendedores de la industria farmacéutica son responsables de la creación de facto del desorden bipolar, o si solo explotaron una investigación psiquiátrica tentativa. Estrictamente, tenemos que conceder que fue oportunismo: la investigación de Angst y Perris sobre trastornos bipolares existe desde 1966, mucho antes del desarrollo de antipsicóticos atípicos y "estabilizadores del estado de ánimo". Pero la realidad del complejo médico-industrial contemporáneo es que su hipótesis no habría sobrevivido, para no decir prosperado, de no haber sido "reclutado" por la industria farmacéutica en un momento determinado, y arrojado con fuerza al público con la ayuda de las más sofisticadas técnicas de mercadotecnia y publicidad.

Esto es lo que Healy llama la "manufactura de consenso": al subsidiar un programa de investigación en vez de otro, una conferencia o simposio, un periódico, una publicación, una sociedad, y así sucesivamente, la industria farmacéutica no sólo se hace de preciosos aliados entre los "líderes de opinión clave" del [establishment] médico, también consigue una manera eficiente de dirigir la discusión académica hacia las dolencias o condiciones que le interesan en cualquier determinado momento. Healy provee una descripción detallada de cómo el trastorno bipolar se presentó hacie el final de los noventa, desde la avalancha de publicaciones escritas por agencias especializadas de relaciones públicas, hasta el patrocinio a grupos de apoyo a pacientes bipolares y la creación de sitios web donde la gente podía llenar "cuestionarios de evaluación del estado de ánimo" que inevitablemente lo despachaban a uno al doctor más cercano. Después de este bombardeo de mercadotecnia, nadie podía ignorar el trastorno bipolar. Como explica una Guía Práctica para la Educación Médica redactada para mercadólogos de la industria, "esencialmente, es como una bola de nieve que va cuesta abajo. Comienza con un pequeño núcleo de apoyo: tal vez unos cuantos abstracts presentados en juntas, artículos en periódicos clave, focos de discusión entre "expertos principales" […], y para cuando llega al pie de la colina, el ruido debería venir de todos lados y todas partes". Hoy en día, las compañías farmacéuticas lanzan enfermedades de la misma manera que marcas de moda lanzan una nueva marca de jeans: crean necesidades que se alinean a las estrategias industriales y a la duración de patentes.

Las técnicas descritas por Healy son las mismas que la industria farmacéutica usa para vender, o sobrevender, condiciones tan diversas como la depresión, la osteoporosis, la hipertensión, fobia social, síndrome metabólico, colesterol alto, síndrome de déficit de atención/hiperactividad, fibromyalgia, trastorno de disforia premenstrual [?], ataques de pánico, síndrome de piernas inquietas, y así sucesivamente. En cada uno de los casos, la existencia y los riesgos de una u otra condición se amplifican para convencernos de tragar productos químicos que pueden ser inútiles o, con frecuencia, potencialmente tóxicos.

En el caso del trastorno bipolar, los medicamentos ofrecidos vienen también con riesgos significativos. Los antiepilépticos pueden ocasionar fallo renal, obesidad, diabetes, y quistes de ovario, y se cuentan entre las drogas más teratogénicas. De los antipsicóticos atípicos, antes conocidos por ser menos tóxicos que los antipsicóticos ‘típicos’ de primera generación, ahora se conocen efectos secundarios muy serios: incrementos de peso significativos, diabetes, pancreatitis, embolia, enfermedades cardíacas, y [disquinesia [tardive]] (una condición que involucra movimientos involuntarios de la boca, labios, y lengua). También pueden, en ciertas circunstancias, ocasionar síndrome neuroléptico maligno, y acatisia, cuyos afectados sufren una extrema intranquilidad interna y pensamientos suicidas. La prescripción de tales medicamentos a pacientes que sufren manía aguda puede ser inevitable, pero, ¿como profiláctico a pensionados deprimidos y niños hiperactivos?

Una serie de prominentes demandas legales ha surgido en los últimos años en EU contra los fabricantes de antiepilépticos y antipsicóticos atípicos por tener efectos secundarios escondidos, y por haberlos comercializado ["off label"] a poblaciones de pacientes sin la aprobación del FDA. Las sumas que se han pagado en multas o arreglos fuera de la corte por las compañías involucradas son impresionantes (un total de 2.6 billones de dolares por la comercialización ilegal de Zyprexa® de Lilly, por ejemplo), y dan una idea de lo desastrosos que han sido en realidad los efectos de los medicamentos. En un avance relacionado, el doctor Joseph Biederman, director del Centro Johnson & Johnson para Investigación de Psicopatología Pediátrica en el Hospital General de Massachussetts y el principal abogado a la causa del trastorno bipolar pediátrico, tiene una citación judicial en una investigación federal para aclarar el 1.6 millón de dólares que recibió entre los años 2000 y 2007 de parte de Johnson & Johnson y otras compañías que estaban en posición de beneficiarse directamente de su investigación.

Pero la comercialización del trastorno bipolar mismo no ha sido puesta a juicio, y probablemente nunca lo sea. Es el crimen perfecto. Los trastornos bipolares I, II, III, etc. permanecen en los libros, y los doctores continúan ejerciendo su libre albedrío prescribiendo Zyprexa® y Seroquel® [off-label] a sus pacientes "bipolares". En diciembre del 2009, la FDA aprobó Seroquel XR®, una versión de liberación prolongada de Seroquel®, para el tratamiento de depresión. Y en cuanto a las ventas de Zyprexa®, subieron un 2% respecto al 2007, año en que el medicamento generó 4.8 billones de dólares en ventas.

Y ahora quién se acuerda de Rebecca Riley?

Mikkel Borch-Jacobsen enseña literatura comparada en la Universidad de Washington. Su último libro es Making Minds and Madness: From Hysteria to Depression (Cambridge University Press). Una versión más larga de este artículo se publicó el 7 de Octubre de 2010 en la London Review of Books.

Translated by the Translator Brigades – translatorbrigades@gmail.com